دردی به اسم دارو – نگاهی از درون به یک آشفته‌بازار

darou
رادیو زمانه: زهرا کریمی- نگاهی به وضعیت دارو در ایران پساتحریم و توصیف اینکه چگونه فشار خارجی و فساد و آشفتگی داخلی ترکیب می‌شوند تا بر رنج و درد بیماران و خانواده‌ها بیفزایند.
۷ عددی مقدس در میان تمدن‌های باستانی بود و در بسیاری موارد با خوش یمنی و بشارت همراه می‌شد. اما 14 سال گذشته در ایران بیشتر شباهت به داستان خواب عزیز مصر دارد: هف گاو لاغر هفت گاو فربه را می‌بلعند و یوسف، پیامبر زیباروی بنی اسرائیل با تعبیر درست آن اعتبار از دست رفته خویش را بازمی ستاند. هفت سال درآمد سرشار نفتی در کنار گرفتاری آمریکا در عراق و افغانستان، ایران را بدل به قدرتی منطقه‌ای کرده بود. این وضع ادامه داشت تا با شروع تحریم‌ها و بستن روابط بانکی و کانال‌های تجاری هفت سال سقوط شروع شد. هفت سالی که برجام هم نتوانست رکود و تورم توأمان را بشکند و راهی به پیشرفت و آسایش بازکند.

دارو در کنار دیگر مایحتاج ضروری زندگی در این میان نقشی اساسی در درک معنای تحریم بازی می‌کند. در این هفت سال دوبار بازار دارو در ایران به شدت برهم ریخته است. سالهای ۱۳۹۰-۹۲ و سال ۱۳۹۷ روزگار سخت برای بیماران ایرانی هستند. با آغاز تحریم‌ها نه فقط بازار ارز و طلا که بازار دارو نیز دستخوش تغییراتی اساسی شده است. کمبود مقطعی و حتی دائمی برخی داروها (به خصوص داروهای بْرَند)، زیرزمینی شدن و گران شدن برخی برندهای خاص دارویی، کمبود و یا نبود برخی اقلام مصرفی در بیمارستان‌ها (مثل سرم رینگر که در زیرمجموعه دارو قرار می‌گیرد) و سردرگمی بیماران و خانواده‌های آنان از این دست مشکلات است.
در این شک نیست که با شروع تحریم‌ها و سخت تر شدن حلقه آنها، بازار دارو نیز دستخوش تلاطم‌های ناخوش‌آیند می‌شود و به همین دلیل بسیاری تحریم‌ها را عامل اصلی این وضعیت می‌دانند. از سوی دیگر تحریم کنندگان و در مقطع ۱۳۹۷ تحریم‌کننده اصلی (یعنی آمریکا) دارو، غذا و دیگر مایحتاج انسانی را شامل تحریم‌ها ندانسته و صدور آن را به ایران آزاد فرض می‌کند و کمبود آن را به فساد و ناکارآمدی رژیم ایران مربوط می‌داند.
در این گزارش در پی بررسی این ادعا هستیم و تلاش می کنیم که وضعیت دارو را بدون نظر به روایتهای دردناک بیماران و مراجعه کنندگان و با توجه به مسایل و روندهای اقتصادسیاسی بررسی کنیم.

تحریم‌ها
تقریبا تمامی دست اندرکاران تولید و واردات دارو به این مسئله اذعان می‌کنند که تحریم‌ها نقشی اساسی در کمبود و یا نبود برخی اقلام دارویی دارند. علت‌های مختلفی برای این وضعیت برشمرده می‌شود:
■ اولین نکته این است که شرکت‌های دارویی جهانی یا روابط بسیار گسترده‌ای با آمریکا و بازار آن دارند و اصلا نمی‌خواهند شامل تحریم‌های آمریکا شوند و از سوی دیگر سهام بخشی از این شرکت‌های چند ملیتی در اختیار سرمایه‌داران آمریکایی است که کاملا با تجارت با ایران مخالفند و یا تابع سیاست دولت‌های خود از معامله با ایران سرباز می‌زنند.
■ نکته دوم تحریم بانکی یا تحریم دلار است. معاملات بانکی نه تنها برای شرکت‌های وارد کننده که حتی برای شهروندان عادی ایرانی نیز مشکل شده است. تا آنجا که برای ثبت یک مقاله علمی و یا اسم‌نویسی دانشگاه نیز چنین کاری میسر نیست. در دوره قبلی تحریم‌ها کشور ترکیه و امارات بیشترین کمک را به واردات ثانویه دارو و دیگر تجهیزات داشتند. اما در دوره اخیر با تنگ‌تر شدن حلقه محاصره اقتصادی از سوی کشورهای جنوبی خلیج فارس و حتی نزدیکی عمان به اسرائیل واردات ثانویه منحصر به ترکیه شده و البته راه‌های قاچاق از افغانستان و عراق به رغم همه مشکلات هنوز برقرار است. سرنوشت کانال مالی اروپا مشخص نیست و راه اندازی کانال مالی اختصاصی ای که سوئیس قول آن را برای صادرات دارو و دیگر اقلام بشردوستانه داده بود، بستگی به چراغ سبز آمریکا دارد.
■ مسئله سوم واردات مواد اولیه برای تهیه دارو در ایران است. همان‌طور که گفته شد نه فقط اقلام دارویی بلکه ماده مؤثر برخی داروهای تولید داخل از خارج وارد می‌شود. با تحریم این مواد اولیه، شرکت‌های داروسازی مجبور به واردات از چین و هند می‌شوند. در این میان شرکت‌های رتبه A چینی و هندی نیز، به علت روابط خود با آمریکا، حاضر به معامله با طرف ایرانی نیستند و شرکت‌های سازنده به شرکت‌های رتبه پایین روی آورده‌اند و در نتیجه کیفیت داروی داخل به شدت افت کرده است و در مواردی نیز (چون استامینوفن شرکت آریا) خود شرکت‌ها دست از تولید داروهای بی کیفیت کشیده‌اند و خط تولید خود را متوقف کرده‌اند و این مسئله باعث کمبودهای مقطعی شده است.
■ مسئله چهارم که از تحریم‌ها نشأت می‌گیرد، اقلام حاشیه‌ای داروهاست. صنعت دارو همچون دیگر خطوط تولید به صنایع و اقلام دیگر وابسته است. مثلا بسته بندی دارو یکی از بخش‌هایی است که در اثر تحریم‌ها صدمه دیده است. کمبود و یا گرانی شدید کاغذِ با کیفیت، دراژه‌های آلومینیومی و یا پیستون‌های پلاستیکی باعث شده است که خط تولید دارو با سکته‌های مقطعی روبه رو شود و بازار را تحت تأثیر قرار بدهد. در مورد کارپول‌های بی حسی دندانپزشکی کمبود پیستون پلاستیکی درون کارپول باعث تعطیلی موقت چند مرکز دندانپزشکی و حتی یک دانشکده شده بود.

صنایع دارویی به علت پیچیدگی خط تولید، انحصاری بودن فرمول مواد مؤثر و وابستگی به واردات در بسیاری موارد به شدت از تحریم‌ها آسیب دیده‌اند. آمریکا به عنوان تحریم کننده اصلی تمامی اعتبار دیپلماتیک و توان اقتصادی خود را برای تغییر رفتار رژیم حاکم بر ایران به کار بسته است. آمریکا می‌داند که تحریم‌ها تا وقتی که بر مردم عادی فشار وارد نکند، بر تغییر رفتار ایران موثر نخواهد بود برای همین استثنا بودن دارو و دیگر اقلام بشردوستانه از تحریم‌ها فقط یک رتوریک دیپلماتیک است. نمونه ده سال تحریم عراق یک مثال روشن در پیش چشم قرار می‌دهد و مرگ و بیماری هزاران کودک عراقی در آن دوران خم به ابروی سیاستمداران آن روز نمی‌آورد.
با این همه فساد و ناکارآمدی نظام حاک بر ایران را نیز نباید نادیده گرفت. فسادی که در سایه ناکارآمدی بازار دوگانه‌ای از کمبود دارو-افزایش قیمت را رقم می‌زند و با ایجاد بازارهای حاشیه‌ای (یا بازار سیاه) از تعرفه‌های موجود فراتر می‌رود.
از سوی دیگر ناکارآمدی بازار و دست نامرئی‌اش با آنکه در روزگار تحریم خود را نمایان کرده همچنان در گفتمان مدیران رژیم اسلامی زنده و شاداب به زیست خود ادامه می‌دهد و بی نوایی و رنج مستعضعفانی که قرار بود صاحبان انقلاب باشند، تغییری در این رتوریک نمی‌دهد.

فساد و ناکارآمدی بازار
برای روشن شدن مفهوم ناکارآمدی بازار در انضمام با مسئله دارو باید به بازار دارو در ایران نظری دقیقتر داشته باشیم.
■ همچون برخی کشورهای درحال توسعه سیاست ایران در قبال دارو مبتنی بر “جایگزینی واردات” است. یعنی اگر شرکتی بتواند دارو را تولید کند، دولت محدودیت‌های بر واردات آن اعمال می‌کند و فقط ۳۰ درصد نیاز بازار را به واردات اختصاص می‌دهد. حال آنکه به علت پایین آمدن کیفیت دارو (به دلایلی که در پیش اشاره شد) نیاز بیماران به داروهای برند و خارجی افزایش پیدا می‌کند. به عنوان مثال پس از کارگذاری استنت‌های قلبی، داروی پلاویکس برای رقت خون تجویز می‌شود. توصیه غالب پزشکان و پرستاران به بیمار در حال ترخیص این است: سعی کن پلاویکس خارجی گیر بیاوری!…با کاهش واردات این داروها (به دلایل پیش گفته) بازار ۳۰ درصدی آنها نیز منقبض شده و داروهای برند و خاص به بازار سیاه راه پیدا می‌کنند و داروهایی که منشأ تولید آنها مشخص نیست[۱]، در این بازار در دسترس بیماران قرار می‌گیرند که تبعات آن هنوز معلوم نشده است.
■ مورد بعدی فساد و ناکارآمدی حکومت در تخصیص ارز مربوط به داروست. مسئله واردات یک نوع خاص خودروی لوکس در اواخر دولت احمدی نژاد با ارز متعلق به دارو بدل به یک پرونده فساد شده بود و مانند بسیاری از این پرونده‌ها نیز به سرانجامی نرسید. این شیوه تخصیص دلبخواهی، با تأخیر و یا رانتی ارز، بازار دارو را دستخوش تلاطم می‌کند. تولید کنندگان و یا واردکنندگان هیچ وقت مطمئن نیستند که در چه تاریخ و زمانی می‌توانند به اعتبار و یا ارز مورد نیاز خود دست پیدا کنند و تحریم‌ها بدل به بهانه‌ای شده است که “صاحبان امضاهای طلایی” با آن بازی کرده و تولید کنندگان یا وارد کنندگان را وادار به چرب کردن چرخ‌دنده‌ها می‌کنند!
■ مورد سوم شیوه توزیع دارو در ایران است. در چند ساله اخیر تعداد داروخانه‌ها افزایش تصاعدی داشته است. تا آنجا که در برخی خیابان‌های شهرهای بزرگ چند داروخانه را می‌توان رصد کرد. چرخ اقتصاد این داروخانه‌های بر مبنای فروش نسخه‌ای و یا خرده فروشی OTC و همچنین لوازم آرایشی و بهداشتی می‌چرخد. اینکه بخش اعظم قفسه‌های داروخانه‌ها بدل به ویترین مواد بهداشتی و آرایشی شده است، نشان از غلبه بازار این اقلام دارد که کارکرد داروخانه‌ها را نیز تغییر داده و انگاره‌های عرضه و تقاضا را بر ذهن داروخانه‌داران حاکم کرده است. تا آنجا که نگرش آنها به دارو نیز عوض شده و تقریبا هر دارویی (حتی آنتی بیوتیک‌ها داروهای خواب آور) را می‌توان بدون نسخه از این داروخانه‌ها تهیه کرد. این شیوه عرضه دارو، شیوه مصرف دارو را نیز تغییر داده و خانه هر ایرانی را بدل به یک داروخانه کرده است. مصرف بالای مسکن‌های سنگین (همچون دیکلوفناک) و مقاومت دارویی باکتری‌ها به آنتی بیوتیک‌ها نشان از تغییر عرضه و مصرف دارو دارد. این مسئله خود، بازار دارو را پیش بینی ناپذیر می‌کند و در برخی اقلام آن را تابع خواست مصرف کننده می‌کند و نه تجویز معالج کننده!

نتیجه گیری
با توجه به آنچه گفته شد می‌توان نتیجه گرفت که تحریم‌های آمریکا همراه با فساد داخلی و ناکارآمدی نظام بازار باعث شده‌اند که دارو به مسئله بسیاری از خانواده‌های ایرانی بدل شود. خانواده‌هایی که قرار بود غیر از رنج بیمارداری از دغدغه‌های دیگر آسوده باشند، حال مابین داروخانه‌ها و بازار سیاه در جستجوی داروی مورد نیاز عزیزانشان سرگردان شده‌اند.
سیاست‌های جایگزینی واردات به کاهش کیفیت دارو منجر شده است و مواد مؤثر بی کیفیت از کشورهای هند و چین به بازار ایران راه پیدا کرده‌اند. نظام توزیع دارو ناکارآمد و فاسد است و ریختن فله‌ای دارو درد این بازار را فقط به صورت لحظه‌ای تسکین می‌دهد. ناکارآمدی و فسادی که در توزیع کاغذ، پوشک، گوشت و دیگر اقلام اساسی نیز می‌توان رصد کرد….وضعیتی که حاصل ترکیب عملی سیاست‌های “رژیم‌چنج” و تحریمی با ناکارآمدی و فساد یک رژیم اقتدارگراست.